Segnalazioni - Pubblicazioni recenti
Maltoni M et al. Palliative sedation therapy does not hasten death: results from a prospective multicenter study. Annals of Oncology 2009;20:1163-1169[Medline]
Questo studio osservazionale, come le altre evidenze disponibili[3-7] sembra confermare che la sedazione palliativa non determina l'accorciamento della vita nei pazienti in fase terminale di malattia, qualora tale approccio venga impiegato per il controllo dei sintomi refrattari. Le difficoltà alla realizzazione di uno studio randomizzato limitano la trasferibilità di tali conclusioni alla pratica clinica.
Validità interna
Il setting legato alla terminalità rende difficoltosa la realizzazione di studi randomizzati. Le evidenze attualmente disponibili sulla PST si basano unicamente su studi descrittivi o retrospettivi.
Uno studio osservazionale, anche se prospettico, non consentendo un effettivo bilanciamento tra i 2 gruppi messi a confronto, non permette di giungere a conclusioni definitive.
Trasferibilità
I pazienti inclusi nello studio erano affetti da patologia oncologica metastatica, in fase terminale di malattia.
La caratterizzazione della casistica legata a: dato anagrafico, sesso, Performance Status, sede tumorale primitiva e metastatica, fattori prognostici, rendono la popolazione studiata rappresentativa della casistica neoplastica in fase avanzata di malattia. I sintomi refrattari che hanno motivato la PST riflettono le cause più frequenti di ricorso alla PST; fa eccezione il "distress psicologico", sintomo la cui definizione clinica è ancora controverso in letteratura.
Lo studio presentato non approfondisce l'aspetto prioritario che pensiamo sia rappresentato dalla esplicita definizione dei sintomi "refrattari " siano essi fisici che angoscia e sofferenza (distress). Tali aspetti ci sembrano centrali (in senso clinico/etico/sociale) anche rispetto al tempo di sopravvivenza del paziente sedato e possono rappresentare un fattore limitante la trasferibilità dei risultati nella pratica clinica.
La definizione di "sintomi refrattari" presuppone che vengano garantiti i seguenti passaggi clinico terapeutici:
1. il monitoraggio continuo della intensità e del distress causato dalla presenza del sintomo;
2. l'utilizzo di ogni terapia farmacologia singola o in associazione specifica mirata al controllo del sintomo;
3. il concomitante utilizzo di terapie comportamentali, psicosociali, sociali e di accompagnamento spirituale;
4. la scelta del setting di cura più idoneo e desiderato dal paziente/famiglia.
Inoltre sono importanti altri 2 concetti:
1. quello di intenzionalità quando, definito il sintomo come refrattario, con il consenso del paziente si decide di iniziare un percorso di sedazione terminale
2. che la gestione farmacologica della sedazione, così come gli aspetti comunicativi, etici, spirituali rivolti a paziente/ famiglia devono essere costantemente garantiti da un' equipe curante adeguatamente formata e presente.
Dr. ssa Elena Bandieri, Dr.ssa Carla Ida Ripamonti
Premessa
La sedazione palliativa (PST) trova indicazione nel controllo dei sintomi "refrattari" in pazienti destinati a cure palliative. Secondo la definizione di Cherny risalente al 1994[1], si definiscono refrattari i "sintomi per i quali ogni possibile trattamento sia fallito o per i quali si ritiene che non vi sia nessun metodo disponibile per alleviarli in un intervallo di tempo e secondo un rapporto rischio/beneficio adeguati per il paziente".
Obiettivo
Valutare se la PST determini una riduzione della sopravvivenza in pazienti terminali.
Metodo
Lo studio multicentrico, osservazionale, prospettico valuta la sopravvivenza globale in 2 coorti di pazienti oncologici ricoverati in 4 Hospice dell'Emilia Romagna. La prima coorte (A) è stata sottoposta a PST, l'altra (B) alla abituale terapia prevista dai protocolli di ogni singolo Hospice, escluso il trattamento sedativo.
Risultati principali
Sono stati osservati un totale di 518 pazienti, (267 inseriti nella coorte (A); 251 nella coorte B). In totale il 25.1% dei pazienti ammessi agli Hospice sono stati sottoposti a PST. Il tipo di sedazione praticata è stata: progressiva nell'87.6% dei casi, immediata nel 12.4%, leggera nel 62.2%, profonda nel 37.8%, intermittente nel 56.2%, continua nel 43.8%.
In tabella 1 sono riportati i sintomi refrattari più frequenti che hanno richiesto il ricorso alla PST.
In tabella 2 sono riportati i più frequenti farmaci impiegati per la PST e il loro dosaggio medio giornaliero.
La durata media della sedazione è stata di 4 giorni. Le curve di sopravvivenza delle due coorti sono risultate sovrapponibili, senza differenze statisticamente significative.
La sopravvivenza mediana è risultata essere: 12 gg (90% ICl 10-14) per la coorte (A); 9 gg (90% CI 8-10) per la coorte (B) con un Hazard Ratio (HR) = 0.92, 90% CI 0.80-1.06.
Conclusioni
Lo studio evidenzia come la PST, impiegata per il sollievo dei sintomi refrattari, non determina l'accorciamento della sopravvivenza nei pazienti terminali.
